La franchise sur les soins (2ème partie)

Chapitre 4 - Des franchises qui ne disent pas leur nom, des franchises d’exclusion ou une histoire du reste à charge

Bref Historique : 40 ans de démantèlement de l’Assurance maladie obligatoire solidaire et de mise à contribution financière individuelle des malades et des citoyens

 1945, création de la Sécurité sociale par le Conseil national de la Résistance et promotion des Ordonnances par le Général De Gaulle.

 1967, création du Ticket modérateur avec pour objectif de diminuer la surconsommation médicale et réduire le déficit de la Sécu, objectif jamais atteint.

 1976, plan Barre qui dérembourse les médicaments dits « de confort » (création des vignettes de couleur sur les boites de médicaments).

 1977-1978, plan Veil qui fait cotiser les retraités.

 1979, projet de Barre de la création du ticket modérateur d’ordre public (Tmop)

 1980, création par le gouvernement Barre du secteur 2 à honoraires libres avec dépassements non remboursés par l’Assurance maladie. Parallèlement, le secteur 1 est créé = tarifs opposables qui sont fixés par la convention et remboursés par l’Assurance maladie (hors ticket modérateur).

Le gouvernement retire son projet de Tmop, notamment après la grande manifestation du 13 juin 1980 qui rassemble des milliers de personnes.

 1981, abrogation par le gouvernement Mauroy le 1er juillet du Tmop.

 1982-1983, plan Bérégovoy qui instaure le budget global à l’hôpital, baisse les remboursements de médicaments et créé le forfait hospitalier.

 1986, plan Séguin qui limite les prises en charge à 100 % pour les Affections Longue Durée (ALD).

 1990, Rocard, premier ministre, instaure la Contribution Sociale Généralisée (CSG) qui se substituera à des cotisations maladie.

 1993, nouveau plan Veil qui augmente la CSG et baisse les remboursements de l’Assurance maladie de 70 % à 65 %.

 1995, étape décisive du plan Juppé qui instaure la « maîtrise comptable » des dépenses de soins par le biais d’un Objectif national de dépense de l’Assurance maladie (ONDAM) voté chaque année par le Parlement. Parallèlement, création de « préfets sanitaires » avec les Agences régionales d’hospitalisation (ARH) qui a pour but de resserrer les dépenses et donc l’offre hospitalière.

 2003, suppression de la prise en charge à 100 % des soins post-opératoires + rapport Chadelat qui inspire la loi de privatisation de l’Assurance maladie (Douste-Blazy).

 2004, « C’est en changeant tous un peu qu’on peut tout changer ». C’est par ce slogan que la Loi Douste-Blazy instaure le forfait de 1 euro par acte de soins, de biologie et de radiologie et une pénalisation financière si le patient ne choisit pas de médecin traitant ou ne rentre pas dans le parcours de soins coordonné, nouvellement créés.

 2005, la convention médicale crée plus de treize tarifs différents avec multiplication des dépassements, autorisés y compris pour les spécialistes de secteur 1.

 Nouveaux prélèvements imposés par l’élargissement de l’assiette de la CSG.

 2007, annonce par Sarkozy, nouveau Chef de l’Etat, de la franchise dite médicale dont la mise en place doit se faire au 1er janvier 2008.

 Aux 1ers janviers 2008 et 2009, la Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) augmentera, ce qui revient à faire payer les générations futures (plus de 60 milliards sont déjà transférés sur elles) (19).

Un membre de l’UMP affirme : « La franchise sera l’occasion de remettre à plat ces différents prélèvements (forfaits) et de leur substituer un mécanisme pérenne plus cohérent et plus lisible » (4). Ce n’est pas vraiment ce qui se passe puisque le reste à charge pour les patients s’élève déjà entre 400 et 500 euros en moyenne par an et par personne (20), jusqu’à 1000 euros par an pour près d’un million de personnes. Ce chiffre descend à 110 euros pour ceux qui peuvent se payer une mutuelle à peu près correcte (21).

Listons ce reste à charge pour les usagers de l’Assurance maladie :

A) Le ticket modérateur (TM) : une discrimination

Chaque assuré paie ce TM - partie non remboursée par la Sécurité sociale. Les plus aisés payent des mutuelles complémentaires qui remboursent plus ou moins bien ce TM. Les plus pauvres bénéficient, dans le cadre de la Couverture Maladie Universelle (CMU), créé par la gauche en 2000, d’une complémentaire gratuite (CMU-C). Le versement de la CMU est subordonné à des conditions de ressources, comme le Revenu Minimum d’Insertion (RMI), créé aussi par la gauche en 1988 (14).

Reste 10 à 20 % de la population sans droit à la CMU, qui est soit sans complémentaire, soit avec une mauvaise complémentaire, et qui supporte ce TM. 

Dans les années 1990, le constat qui a conduit à la mise en place de la CMU était que ce TM était en réalité un ticket d’exclusion des soins des plus modestes. La franchise sur les soins, c’est le retour du ticket d’exclusion, avec la même absence d’effet sur l’évolution des dépenses de santé.

De plus, dans le cadre du plan de redressement de l’Assurance maladie, un décret du 2 août 2007 fixe la participation des patients qui ne respectent pas le parcours de soins coordonné. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale baisse de 60 à 50 % pour les assurés hors parcours de soins coordonné, autrement dit, une augmentation du TM de 40 à 50 %, mesure actée par l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie, (UNCAM) le 28 août 2007, applicable au 1er septembre 2007 (sous réserve de sa parution au Journal Officiel). Coût pour les assurés indisciplinés : 150 millions d’euros (22). En réalité, comme 90 % des personnes ont déjà choisi un médecin traitant, l’étiquetage hors parcours de soins coordonné, est du le plus souvent à des erreurs d’écriture des caisses ou des médecins, mais pas au comportement des patients !

1) Le forfait hospitalier journalier :

Initialement à 20 francs par jour (= 3,05 euros) en 1983, il ne cesse d’augmenter : 50 francs ou 7,62 euros (1991), 13 euros (2004), 14 euros (2005), enfin 16 euros par jour depuis janvier 2007. Combien en 2008 ?

« Je ne considère pas que le forfait hospitalier soit une franchise » explique le candidat UMP à la présidentielle, pour justifier le maintien de ce forfait (5). On n’est pas à un mensonge de plus, près.

2) Les patients sans mutuelle et qui ne peuvent bénéficier de la CMU : non remboursement du ticket modérateur

Les Français dans ce cas sont autour de 4 millions. Le TM ne leur est pas remboursé : cette franchise qui ne dit pas son nom existe déjà pour eux. La nouvelle franchise de quelques euros pèsera lourd pour eux, elle créera une zone grise, potentiellement non couverte, entre Sécurité sociale et organismes complémentaires. La démutualisation augmentera pour les revenus les plus bas.

3) Les patients relevant de l’ALD : non remboursement du ticket modérateur pour les actes hors du champ de l’ALD

En 1986, le plan Séguin et l’ordonnance bizone ont tenté de durcir l’application de ce dispositif de prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie en imposant aux professionnels de différencier les prescriptions relevant de la maladie de longue durée ( 1e zone), de celles relevant de pathologies intercurrentes ou associées (2e zone) obligeant beaucoup de patients en ALD à cotiser pour une mutuelle. De plus, les patients en ALD doivent payer le forfait de 1 euro par acte (loi du 13 août 2004).

4) Les patients avec une mutuelle de faible niveau : faibles niveaux de remboursements

5) Les déremboursements de médicaments, de transports, de matériels médicaux :

En 2003 et 2004 est opérée une baisse du remboursement de 65 % à 35 % de nombreux médicaments.

6) Honoraires médicaux des généralistes et surtout des spécialistes : augmentation des tarifs

L’augmentation des honoraires des médecins entraîne mécaniquement un reste à charge plus important pour les patients. La question du niveau de rémunération des médecins ne devrait pas influer sur le niveau de prise en charge des patients.

7) La généralisation des dépassements d’honoraires (non remboursables par l’Assurance maladie)

Pour mettre un terme à la dérive des dépassements d’honoraires, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) propose, dans un rapport rendu public le 23 avril 2007, de les « supprimer en totalité ou partiellement ».

Le Code de déontologie médicale prévoit que les honoraires médicaux doivent être déterminés avec « tact et mesure » (art. 53). Pour l’IGAS, cette « notion » ne permet pas de « contenir les excès » et les sanctions sont rarissimes. « Contenue » chez les généralistes, « cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes ». En secteur 2, la part des consultations facturées au tarif de la Sécurité sociale (tarifs opposables) s’élève à 3 % chez les gynécologues, 4 % chez les dermatologues, 5 % chez les ORL...

En secteur 2, ces dépassements ont doublé entre 1990 et 2004. En 2004, plus de 8 chirurgiens sur 10, plus de la moitié des gynécologues et des ophtalmologistes sont en honoraires libres (23).

Les dépassements peuvent représenter entre 20 et 60 % du prix total de l’acte et même davantage selon l’IGAS ; quelques exemples : (24).

8) Le forfait de 1 euro par acte de soins, de biologie et de radiologie :

Il est instauré le 1er janvier 2005, sauf pour les enfants (de moins de 16 ans), les femmes enceintes ou les bénéficiaires de la CMU. Ce forfait n’est désormais plus plafonné à 1 euro par jour mais à 4 euros par jour (décret du 3 août 2007) ce qui coûtera aux assurés 650 millions d’euros par an (+ 200 millions environ). Il reste plafonné à 50 euros par an et par patient.

Ex : un patient qui subit 4 actes médicaux dans la même journée acquitte dorénavant 4 euros, alors qu’il ne payait qu’ 1 euro auparavant.

9) Le forfait de 18 euros pour tout acte supérieur à 91 euros (instauré en 2005).

10) Dépassements d’honoraires illégaux :

Ils sont réalisés le plus souvent en toute impunité.

11) Incitation mercantile à l’automédication :

Cette incitation est réalisée par les firmes pharmaceutiques qui s’immiscent dans la formation des médecins mais aussi l’information des malades.

12) Projet de secteur optionnel :

Des négociations discrètes se mènent actuellement entre les syndicats libéraux de médecins (spécialistes, chirurgiens) dont l’influente Confédération des syndicats de médecins français (CSMF), les caisses d’Assurance maladie et les complémentaires santé pour la création de ce secteur afin d’étendre le champ des dépassements d’honoraires non remboursables à tous les médecins.

Rappelons que la CSMF est favorable à la franchise sur les soins (25).

La FMF (syndicat de spécialistes) demande le 17 avril 2007 la création d’un « Secteur Unique à Honoraires Librement Modulables »...

Au final, la déliquescence du tarif opposable rend l’accès aux soins de plus en plus coûteux et sans possibilités de contrôle par l’usager.

1) Les économies d’indemnités journalières

Elles sont faites sur le dos des travailleurs malades par le non versement d’indemnités journalières (IJ) d’arrêts de travail du fait du renforcement du contrôle des arrêts de travail par la Sécurité sociale et par les médecins MEDEF, embauchés par des sociétés privées pour fliquer les salariés. Pourtant les conditions de travail ne cessent de se dégrader.

2) Les personnes sans droits :

Cela concerne les personnes qui devraient avoir accès à leurs droits mais qui ne le savent pas, qui en sont empêchées ou qui sont laissées dans l’ignorance.

a)-Droit à l’Aide médicale d’Etat pour les étrangers, AME, remise en cause depuis 2002.

b)-Droit à la Couverture Maladie Universelle (CMU).

c)-Droit à la prise en charge au titre de l’Affection Longue Durée (ALD), etc.

3) Personnes dépendantes de la CMU :

a) Refus illégaux de soins

Plusieurs enquêtes ont fait état du refus par certains médecins, surtout des spécialistes, de recevoir ces personnes.

Ces refus surviennent alors que les 4,5 millions bénéficiaires du dispositif CMU sont en moins bon état de santé que le reste de la population. Ainsi, ils sont 1,8 fois plus nombreux à âge et sexe identique, à être en ALD et une surmortalité s’observe pour toutes les pathologies. Les écarts de prévalence les plus importants s’observent pour la tuberculose, pour les maladies chroniques du foie (cirrhoses) et pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures... Le taux de décès annuel est de 2,5 % parmi les bénéficiaires de la CMU-C en ALD, alors qu’à structure d’âge et de sexe identique il est de 1,8 % dans le reste de la population en ALD (source CNAMTS - Points de repère n° 8 - août 2007).

b) Application illégale des dépassements d’honoraires :

« En France métropolitaine, 1,6% des consultations en direction des personnes bénéficiant de la CMU ont donné lieu à des dépassements d’honoraires alors qu’ils sont en principe interdits », dénonce l’IGAS. Ce taux global atteint des proportions plus importantes dans de nombreuses spécialités : 8 % (anesthésie, dermatologie, gynécologie, chirurgie orthopédique), 13 % (chirurgie générale, urologie).

Des disparités régionales sont également révélées par l’IGAS : certaines régions « concentrent ces dépassements » (Ile de France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d’Azur) (23).

4) Le blocage des budgets des hôpitaux publics (26) et la réforme de la tarification à l’activité (T2A), imposée aux hôpitaux privés et publics (plan hôpital 2007), qui restreint l’accès aux soins pour tous et oblige les hôpitaux publics à prendre en charge les patients jugés « non rentables » (27).

La liste est longue... A chaque nouvelle mesure, l’usager devient client et son accès aux soins est de plus en plus déterminé par sa situation socio-économique.

Cette franchise est une régression supplémentaire dans un système de santé et de protection sociale déjà mis à mal par ces multiples co-paiements instaurés depuis une quarantaine d’années.

A l’avenir, il est probable que soient cumulés d’une part le forfait de « 1 euro sur les actes médicaux » avec un plafond de 50 euros par an et d’autre part les franchises de M. Sarkozy avec un deuxième plafond de 50 euros, soit un total de 100 euros de plafond ce qui revient à débourser de sa poche au minimum 100 euros par an pour se soigner.

La franchise est un donc un nouvel impôt socialement injuste. Le pouvoir complexifie le système de financement, construit une usine à gaz pour placer un écran de fumée qui masque le changement de paradigme : la fin programmée de la solidarité et le début de l’assurance privée.