la franchise sur les soins, une injustice sociale et une atteinte au système solidaire d'accés aux soins et à la santé (1ère partie)

« Je ferai tout après parce que j’ai tout dit avant » (Nicolas Sarkozy) (1)

1) « Une franchise de 50 centimes d’euros est prévue sur l’achat de chaque boîte de médicaments et sur chaque acte paramédical (infirmières, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, podologue). Pour les transports par ambulance, elle s’élèvera à 2 euros » (2).

2) Elle est individuelle et n’est pas fonction du revenu.

3) Elle devrait être mise en place à partir du 1er janvier 2008, et sera intégrée dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2008. Ce PLFSS sera examiné en première lecture à l’Assemblée nationale du 23 au 26 octobre 2007.

4) Des mesures associées sont censées apporter trois garanties :

a) Comme pour le forfait de 1 euro mis en place en 2004 sur les consultations médicales et les analyses, les enfants de moins de 16 ans, les femmes enceintes (estimées à 800 000 chaque année), les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (quelque 4,7 à 6 millions de personnes) et de l’Aide médicale d’Etat seraient exclus de ce système de franchises" (2) Ce qui fait dire à la ministre de la santé que cette réforme est « juste ».

b) Un plafond global annuel par assuré social de 50 euros sera institué, « pour protéger les plus malades », selon la ministre de la santé. Autrement dit, les assurés paieront une franchise de 50 euros par « accumulation »... « environ 4 euros par mois » (plus précisément 4,17 euros par mois = 50 euros divisé par 12 mois). Au delà de 50 euros, en principe aucun forfait n’est appliqué.

c) La franchise sera non remboursable par les mutuelles ... ou remboursable en partie mais les mutuelles seront alors pénalisées financièrement.

Le chef de l’Etat souhaite que cette franchise puisse être « prise en charge par les assurances complémentaires santé ». Le ministère de la santé indique quant à lui que la prise en charge par les complémentaires santé serait « possible, mais limitée par un mécanisme de contrat responsable » (2). Autrement dit, si les mutuelles remboursent la totalité de la franchise, elles perdront toute une série d’exonérations fiscales et sociales, dont bénéficient les « contrats RESPONSABLES ».

Il s’agit ici d’un leurre pour rendre complexe le système de financement qui en réalité aboutit à un constat simple : le reste à charge des patients augmentera toujours plus, directement par la franchise ou indirectement par l’achat toujours plus coûteux d’une mutuelle (40% de hausse des cotisations des mutuelles au cours des quatre dernières années) (3).

5) La franchise s’ajoutera aux autres frais restant à charge pour les usagers (cf. Chapitre 4).

6) Un seuil annuel de dépenses de soins sera fixé par le gouvernement en dessous duquel l’assurance maladie ne rembourse rien.

La franchise sera modulable en fonction du niveau du déficit de l’Assurance maladie : « c’est le Parlement qui en décidera dans le cadre du débat démocratique » (4). Cependant le candidat de l’UMP à la présidentielle a déjà tranché : « si l’Assurance maladie est équilibrée, on baisse la franchise, si elle n’est pas équilibrée on augmentera la franchise » (5). Comme le déficit ne cesse d’augmenter, le montant de la franchise augmentera automatiquement.

7) L’économie visée est de 850 millions d’euros (dont 700 millions sur la franchise des boites de médicaments), 1 milliard d’euros selon un journal satirique (6). En additionnant les co-paiements et autres déremboursements, l’addition atteindra 1,5 milliards d’euros pour les assurés en 2008 (cf. Chapitre 4).

8) La franchise servira à financer de nouveaux besoins :

Contrairement à ce qui était prévu, « l’objectif n’est plus de combler le déficit de l’Assurance maladie, mais de financer de nouveaux besoins, à savoir la prise en charge des personnes âgées dépendantes : la lutte contre le cancer et la maladie d’Alzheimer et le financement des soins palliatifs par le doublement de leurs structures » (2) (7). C’est un coup paradoxal et tordu puisque le gouvernement donne dans la main de certains malades ce qu’il prend dans la main de tous les malades (8).

En quoi cette franchise est-elle « médicale » ? N’est-il pas donné un vernis scientifique à un projet commercial ? N’est-ce pas là un « nouvel art du mensonge ?...L’assemblage des deux mots créé un effet démultiplicateur car, en guise de médecine, c’est le coup de grâce » (9)

L’objectif réel de cette franchise n’est-il pas de réduire les dépenses publiques et d’ouvrir la protection sociale solidaire française au marché ?

La franchise est une fourberie pour ne pas dire un vol... et elle n’a rien de médicale car seulement de prétention économique (cf. Chapitres 5 et 6).

La loi du 13 août 2004 de Douste-Blazy portant réforme de l’Assurance maladie créé un comité d’alerte sur les dépenses de santé, composé de technocrates libéraux, dont la mission est de réagir dès que les dépenses de santé dépassent de 0,75 % l’Objectif national des dépenses de l’Assurance maladie (ONDAM).

« Jusqu’ici, la tendance était de dire que... les dépenses étaient maîtrisées grâce à la réforme Douste-Blazy. Mais juste après la présidentielle, le 29 mai 2007, le comité d’alerte annonce que les dépenses repartent à la hausse et qu’il y a 2 milliards de dépassement... Pour la première fois depuis sa mise en place, ce comité déclenche une procédure automatique selon laquelle le gouvernement, le Parlement et la Caisse Nationale d’Assurance maladie (CNAM) sont sommés de prendre dans le mois suivant les mesures nécessaires afin de redresser les comptes de la Sécurité sociale »... (10)

L’intervention du comité d’alerte a servi de justification à la décision du président de la République de créer une franchise sur les soins, suivant ainsi son programme de campagne.

Parallèlement à la décision de créer une franchise sur les soins, « M. Sarkozy confie le dossier de la création d’une 5e branche de la Sécurité sociale au ministre du travail Xavier Bertrand. Avec un impératif, sa mise en oeuvre dès 2008 » (2).

Les quatre branches existantes sont : maladie, vieillesse, accidents du travail et famille. La 5e branche envisagée est : la dépendance.

Le chef de l’Etat parle de la prise en charge de la dépendance comme d’un « objectif de civilisation » (11) : les franchises annoncées initialement comme un moyen de renflouer les caisses de l’Assurance maladie lui seraient destinées. Son financement et sa gestion seraient multiples. La 5 e branche relèverait de l’Etat mais aussi des collectivités locales et du système assurantiel complémentaire.

Il n’y a pas de frontière entre soins et prise en charge de la dépendance, alors pourquoi l’Assurance maladie ne prendrait-elle pas en charge la dépendance ? Avec cette 5 e caisse, à laquelle le gouvernement risque de transférer de plus en plus de charges pour les patients, on s’éloigne du système d’Assurance maladie solidaire. Drôle de mission civilisatrice que de confier à des intérêts privés le sort des personnes âgées parmi les plus handicapées de notre société...

« Un homme cherche sa montre sous un réverbère. Un autre homme lui pose la question : "c’est là que vous l’avez perdue ?". Et le premier répond : "non, mais ici il y a de la lumière". Penser une autre organisation du système de soins, c’est un peu obscur pour ceux qui nous dirigent. Alors que faire payer plus, ils savent le faire (ou croient le savoir), ils vont sous le réverbère (créent des franchises), là où il y a de la lumière et où ils croient trouver la solution, plutôt que d’aller vers ce qu’ils ne connaissent pas ou moins (le système de soins), mais où ils retrouveraient leur montre. » Pierre Volovitch, chercheur à l’IRES, « franchises et bouclier : des mesures injustes et inefficaces », in Pratiques n° 39, partie magazine, à paraître : www.pratiques.fr

« Il ne faut pas envisager ces franchises sous l’angle d’un rationnement des soins mais sous celui d’une responsabilisation des patients » (Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports) (12)

« Nous parlons d’assurance maladie ... Y a-t-il une seule assurance sans franchise ? » (Nicolas Sarkozy - convention santé de l’UMP - 27 juin 2006).

Escamotant habilement le mot solidaire, M. Sarkozy traite la protection sociale comme une simple question d’assurance commerciale (1). Et en effet, la franchise est une idée qui vient du monde de l’assurance. Selon les assureurs, l’assuré dépense plus parce qu’il sait qu’il est assuré, il faut donc lui faire supporter une partie du coût pour le responsabiliser... Le discours assurantiel prétend utiliser cet outil de la franchise comme moyen d’agir sur l’évolution des dépenses de santé.

L’augmentation de ces dépenses serait liée au comportement irresponsable des patients. D’où une pénalisation financière des assurés sociaux pour qu’ils consomment moins ou que la Sécurité sociale rembourse moins. A chaque nouvelle participation financière de l’usager, c’est la même antienne qui est mise en avant : la responsabilisation. La franchise sur les soins repose uniquement sur les patients au nom de leur responsabilisation. Mais cette idée oublie plusieurs choses :

1) La distinction entre assurance et solidarité :

La consommation de soins n’est pas du même type que d’autres consommations, elle est une consommation subie et non choisie. La question essentielle est de savoir si le soin est une marchandise ou relève d’un projet de société. L’assurance individuelle automobile, incendie, dégâts des eaux, d’abonnement à Internet ou à la téléphonie mobile est une chose. Se soigner grâce à l’Assurance maladie solidaire, c’est autre chose. Etre responsable c’est d’abord se soigner, le mieux et le plus vite possible. Et se soigner, c’est un Droit de l’Homme inscrit dans la Constitution. La Haute autorité de lutte contre les discriminations l’a réaffirmé en 2007.

2) Les malades ne sont pas entièrement responsables des prescriptions des médecins :

Etre responsable pour un professionnel de santé, c’est prescrire à moindre coût, à meilleure efficacité et à moindre toxicité (primum non nocere : premièrement ne pas nuire), donc se former de manière indépendante, et mettre à disposition du malade tous les moyens que propose le système de soins.

3) Les malades ne sont pas entièrement responsables des décisions politiques, administratives et sanitaires :

Etre responsable pour un décideur politique ou sanitaire, c’est organiser le système de soins avec le moins d’obstacles possible pour l’accès aux soins et une information claire et transparente sur l’offre de soins, les tarifs pratiqués, l’accès à la prévention et à l’éducation à la santé.

4) L’augmentation du reste à charge pour les ménages ne permet pas de réduire les dépenses de santé (et le déficit de l’assurance maladie) et ceci pour trois raisons :

a) Les pays qui maîtrisent le mieux leurs dépenses de santé sont ceux qui les socialisent le plus (Royaume Uni, Suède, Danemark) : plus la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé est forte (77 % en France, seulement 42 % aux USA), plus les dépenses totales de santé en % du produit intérieur brut (PIB) sont faibles (11,1 % en France en 2006, plus de 15,3 % aux USA). Autrement dit, quand la part du reste à charge (franchises, forfaits, ticket modérateur) est importante, les dépenses totales de santé peuvent être importantes. La meilleure façon de maîtriser les dépenses de santé, c’est d’être solidaires et de limiter au maximum, voire supprimer le reste à charge.

b) Les dépenses de santé sont très fortement concentrées sur un très petit nombre de patients : une année donnée, les 5 % de personnes qui consomment le plus sont à l’origine de la moitié des dépenses (10 % de personnes qui consomment le plus sont à l’origine de 2/3 des dépenses) alors que la moitié de la population est à l’origine de 5 % des dépenses (source CNAM-EPAS). La franchise vise les petits consommateurs mais s’attaque aux dépenses de santé là où elles sont peu importantes. La franchise ne pouvant en aucun cas agir sur la consommation des personnes gravement malades, les dépenses de soins et de santé continueront d’augmenter. Le chef de l’Etat vise totalement à côté de la cible. L’augmentation des dépenses de soins est liée en partie à la désorganisation du système de soins, aux modes inflationnistes de consommation et de rémunération des professionnels, à leur dépendance vis-à-vis des firmes pharmaceutiques et à l’absence de prévention des maladies chroniques (cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, allergies, etc...). La question des dépenses de santé est donc une question d’organisation du système de soins, d’indépendance professionnelle et de prévention en amont des maladies, pas une question de responsabilisation des patients.

c) En limitant l’accès aux soins primaires, la franchise va renforcer les inégalités de santé mais également augmenter la dépense de santé : en effet, si les personnes retardent ou renoncent à avoir recours aux soins, les pathologies dont elles souffrent s’aggravent. Elles ont recours aux soins plus tard. Les soins sont plus onéreux (pathologies plus graves) pour un résultat sanitaire moins bon. Ce phénomène existe déjà, il est connu : les catégories modestes utilisent moins la médecine ambulatoire (les dépenses de médecine ambulatoire des cadres sont supérieures de 16% à celles des ouvriers) et ont un recours plus important à la médecine hospitalière (les dépenses de médecine hospitalière des ouvriers sont supérieures de 13% à celle des cadres). Ce qui entraîne un retard de soins des patients les plus modestes et une dépense de santé plus importante. Pour une consommation moyenne de 100, celle des cadres est de 91, celle des ouvriers non qualifiés de 118. Les mêmes constats sont faits pour l’optique et le dentaire. (source : les déterminants individuels des dépenses de santé - Etudes et résultats n°378 - février 2005 - Direction de la Recherche des Etudes et de la Statistique (DREES) - Ministère de la santé). En retardant l’accès aux soins, aucune économie n’est faite, au contraire les dépenses de santé augmentent et les inégalités sociales face à la santé se dégradent.

La mise en place de la franchise prétend s’appuyer sur l’exemple de l’Allemagne où existe une franchise. Trois remarques pour montrer que la comparaison est erronée :

1- L’existence d’une franchise en Allemagne ne prouve pas que c’est une bonne mesure. Si l’objectif est de maîtriser les dépenses de santé, s’appuyer sur l’un des rares pays d’Europe (avec les USA) plus dépensier que les autres est une idée curieuse (dépenses totales de santé une année donnée :10,6 % du PIB en Allemagne ; 9,3 % en France ; source OCDE). En 2006, le chiffre est à 11,1 % pour la France, nous n’avons pas le chiffre allemand, mais celui-ci a du aussi augmenter.

2- En Allemagne, l’accès au médecin généraliste est gratuit (tiers payant intégral), la franchise ne s’applique pas à ce niveau, contrairement au projet français de M. Sarkozy.

3- En Allemagne, les caisses ont la capacité de plafonner l’impact de la franchise en fonction du revenu des plus modestes. La réforme entrée en vigueur au 1er janvier 2004 a limité le montant des dépenses financées directement par le patient à 2 % de son revenu annuel brut (1% pour les malades chroniques). En France, les caisses d’assurance maladie sont dans l’incapacité totale de réaliser ce type de plafonnement, le directeur de l’Assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem l’a reconnu lui-même en juillet 2007. Quelle modification de la chaîne informatique faut-il entreprendre ? Et à quel coût ? Tant que personne ne dira comment on réalise cette opération, il manquera un élément au raisonnement.

« Aux Etats-Unis, à la fin des années 1960....les républicains réussissent à faire passer la ligne de fracture économique, non pas entre riches et pauvres, capitalistes et ouvriers, mais entre salariés et assistés, Blancs et minorités raciales, travailleurs et fraudeurs ». C’est le « populisme de droite » (13).

Le discours néo conservateur américain dont M. Sarkozy est l’héritier lui a permis d’accéder au pouvoir en France. Ce discours trompe et divise le peuple, il créé des peurs irrationnelles et tend à nous faire croire qu’il existe des barrières infranchissables entre bien portants et malades, entre travailleurs et personnes assistées, entre français et immigrés, etc. Cette société figée est fantasmée. Imposée, elle est porteuse de ressentiments et de haines entre catégories sociales et est dangereuse pour les droits, la démocratie et les libertés de chacun et de tous.

Selon François Ewald, idéologue libéral proche du patronat, cité par Julien Duval, la Sécurité sociale serait « impuissante à couvrir les nouveaux risques (comme l’exclusion)... Le citoyen de l’Etat-providence serait un être humain, décidément trop humain, qui profite des solidarités mais oublie qu’il a des devoirs en contrepartie. Il a beau être surprotégé, il en demande toujours plus » (14). Le citoyen profiterait et abuserait du système de protection sociale. C’est bien de ce dogmatisme dont se nourrissent nos gouvernants politiques : une dénonciation constante de l’assuré irresponsable.

Le discours sur la responsabilisation des assurés sociaux est un discours populiste culpabilisant et stigmatisant les malades, visant à mieux faire accepter les sacrifices par la réforme de la franchise, alors même que les bénéfices de l’industrie pharmaceutique et du secteur privé de la santé sont florissants (cf. Encadré).

En réalité être bien portant est relatif, la maladie peut survenir à tout moment, les politiques d’aides publiques se sont multipliées créant des revenus d’assistance, des sans emploi peuvent devenir employés et vice versa, le clivage réel se fait entre riches et pauvres. C’est un terreau pour toutes les tentations politiques démagogiques.

Surtout, les néolibéraux nient l’histoire solidaire de la société française au travers les combats et les idéaux de la Résistance, les combats collectifs du monde ouvrier et paysan et de la gauche, pour la justice sociale et l’épanouissement des individus. Les néolibéraux nient la conquête exemplaire qu’est la création de la Sécurité sociale, ils ont une vision infantilisante et méprisante des citoyens.

« Mais enfin ... on a voté pour lui ... mais pas pour ça (le système de franchise sur les soins) » me dit une patiente de 72 ans. Mais si. Vous avez voté contre l’Autre, celui que l’on vous a désigné responsable de tous les maux (le malade, l’assuré social, l’usager). Et vous découvrez, brutalement, que dans l’esprit des puissants, l’Autre, c’est vous" (15).

« Le 31 juillet, à Dax, Nicolas Sarkozy annonce des mesures en faveur des personnes âgées dépendantes par de nouvelles franchises pour les assurés sociaux » (2) en posant devant les caméras au côté du personnel de l’hôpital de Dax- Côte d’argent et en serrant les mains des résidents âgés. Autrement dit, les téléspectateurs assistent à un habillage compassionnel qui joue sur l’émotion, ficelle habituelle chez M. Sarkozy destinée à masquer l’impopularité et l’injustice des mesures qu’il prend. Sa ministre de la santé n’est pas en reste : « ... quant aux soins palliatifs, je vous assure que quand nous sommes allés à ... avec le président de la République, c’était terriblement émouvant. Lui et moi avions les larmes aux yeux devant la dignité de ces familles et des personnels soignants » (16).

Toujours le 31 juillet, Nicolas Sarkozy nomme le Professeur de médecine et de santé publique Joël Ménard à la tête de la commission chargée de mettre en place « le plan Alzheimer, un chantier présidentiel ! » Cette commission doit rendre ses propositions le 21 septembre prochain, date de la journée mondiale de lutte contre la maladie, « qui, demain, peut concerner chaque famille » affirme la larme à l’oeil notre président (11).

L’argumentaire gouvernemental pour justifier la franchise est donc empreint d’une morale paternaliste, de charité, de bons sentiments déballés sur la place publique. Nous avons à faire à une campagne médiatique bien orchestrée.

Et c’est finalement le plus étonnant de cette triste histoire : les propositions concernant les franchises ne sont pas totalement assumées d’où la dimension morale qui leurs sont données. En effet le gain concernant ces franchises sera affecté à des causes chargées de dimension humaine voire tragique, nous l’avons dit : la maladie d’Alzheimer, la recherche contre le cancer, le développement des soins palliatifs.

Qui oserait, face aux larmes de souffrance affichée de notre président, remettre en cause la franchise ?

S’offusquer contre ces nouveaux prélèvements, c’est dès lors apparaître comme un individualiste immonde, et osons le dire « un salaud ».

Mais effectuer un geste comme celui de M. Sarkozy, qui se veut moral dans un but très intéressé, n’est-ce pas l’expression même d’une immoralité ? Les malades d’Alzheimer et les cancéreux ne reçoivent-ils pas une double peine, le pouvoir les instrumentalisant en se servant de leur souffrance pour augmenter le reste à charge des malades dont ils font parti ?

« La maladie d’Alzheimer a bon dos » écrit un journaliste du Canard enchaîné le 22 août 2007 face au discours gouvernemental de minimisation des coûts pour les usagers.

La franchise est d’un montant modeste selon le communiqué présidentiel. Un reste à charge ? Ah bon ? s’étonne notre Roselyne Bachelot nationale : « Quelle est la personne qui ne peut pas payer 4 euros par mois sur des objectifs (plan Alzheimer) aussi importants ? » interroge-t-elle ainsi dans un entretien à Sud Ouest accordé lors de ses vacances à Biarritz (17). « De nombreuses personnes ne peuvent pas payer » lui rétorque la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (FNATH).

Le discours du pouvoir feint d’ignorer les personnes aux revenus les plus bas qui ont du mal à joindre les deux bouts, ceux pour qui 1 euro compte et qui n’ont pas les moyens de payer 10, 20, 30, 40 euros par mois pour l’achat d’une mutuelle. Ce que le gouvernement ne dit pas c’est que les co-paiements se multiplient (cf. Chapitre 4). Et puis n’oublions pas que la franchise est INDIVIDUELLE : « la note sera donc d’autant plus salée que la famille est nombreuse » (6).

A chaque fois que l’on lit le mot responsable sur les contrats ou que l’on entend le mot responsabiliser dans les discours, c’est toujours une ponction de plus au portefeuille des malades.

Une fois de plus, les seules personnes responsabilisées seraient celles pour qui le coût des soins poserait un problème : une fois de plus, l’amalgame entre pauvreté et irresponsabilité est entretenu.

Le plan Alzheimer annoncé par M. Sarkozy est .... « le troisième en six ans » (2).

« Les objectifs des plans précédents n’ont jamais été atteints, le nombre de places d’accueil reste insuffisant. L’association France Alzheimer craint que ce nouveau plan privilégie la recherche au détriment de la prise en charge des malades et des familles. Elle demande si les moyens seront à la hauteur » (18).

En attendant, on assiste plutôt à des fermetures de lits à l’hôpital public, notamment en gériatrie et à une pénurie de personnels soignants.

G)-La responsabilisation des malades à toutes les sauces

« On devra responsabiliser les malades à travers le dossier médical personnel partagé (en réalité : Dossier médical personnel informatisé) qui permettra de le transmettre à tous les médecins ayant affaire à un malade, permettant d’éviter de refaire des examens inutiles » (Roselyne Bachelot) (17)

Les malades ont bon dos, les contribuables aussi : cf. Encadré, coût du DMP informatisé ; voir aussi le site du SMG : http://www.smg-pratiques.info/ rubrique analyse : DMP informatisé, dix bonnes raisons de l’abandonner - 18 mai 2007.

H) Conclusion, les franchises c’est un cautère sur une jambe de bois, car

1) Sauf à être fixées à un niveau inacceptable, elles ne sont pas à la hauteur des enjeux de santé (cf. Encadré)

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2) La question n’est pas celle du niveau des dépenses, mais de leur évolution et les franchises ne peuvent agir sur cette évolution (cf. Encadré )

3) Les dépenses de santé sont, une année donnée, concentrées sur une petite partie de la population et sur des maladies chroniques et la franchise en aucun cas ne diminuera ces dépenses concentrées : rendre plus difficiles les recours aux soins n’a pas de sens en terme de maîtrise des dépenses.