Bouches-du-Rhône : les centres de santé dans la tourmente

Depuis le début du mois de décembre, les cabinets des médecins généralistes exerçant dans les centres de santé mutualistes des Bouches-du-Rhône se sont vidés. Trente-cinq de ces praticiens ont été licenciés par le Grand Conseil de la Mutualité (GCM), et vingt-quatre d’entre eux sont d’ores et déjà partis. Une triste étape dans la crise que traverse ce réseau de santé mutualiste depuis octobre 2010. Et, selon les usagers, les salariés, des élus, « une catastrophe sanitaire pour le département ».

Ce sont en effet 200 000 personnes qui sont accueillies chaque année dans ces centres – soit environ 10 % de la population des Bouches-du-Rhône – et soignées dans des conditions où qualité rime avec équité : médecine d’équipe pluridisciplinaire, dossier médical commun, plateau technique en un seul lieu, respect des tarifs conventionnels, pratique du tiers payant (pas d’avance d’argent), actions de prévention. La démarche, lancée dans les années 1960 par un groupe de médecins soutenus par les Mutuelles de travailleurs devenues Mutuelles de Provence, s’est développée au fil des ans, avec la création de onze centres de santé dans différentes villes des Bouches-du-Rhône. Elle a permis à nombre d’habitants de cette région, les plus démunis comme les classes moyennes, d’accéder à une prise en charge sanitaire globale dans des lieux facteurs de cohésion sociale. Une expérience pionnière qui ne s’est pas faite et développée sans persévérance et sans luttes. Mais élus mutualistes, direction, professionnels de santé, usagers étaient tous ensemble pour se battre. Aujourd’hui, cette belle unité semble s’être brisée.

Au niveau du contexte général, ces centres de santé pâtissent de plusieurs facteurs : d’une part, ils ne reçoivent pas seulement les adhérents mutualistes mais tous les publics. Le Dr Dominique Eddi, secrétaire du Syndicat des médecins du GCM et vice-président national du Syndicat des médecins de centres de santé, précise : « Aujourd’hui, un tiers de nos patients seulement sont mutualistes au grand conseil, 15 % relèvent de la CMU et les 50 % restants soit adhèrent à d’autres organismes, soit n’ont pas de couverture complémentaire. Cela veut dire que seulement 35 % des personnes soignées contribuent au financement des centres par le biais de leur cotisation. Le rapport Acker sur les centres de santé (1) a bien listé le défaut de reconnaissance de notre mode d’exercice à tous les niveaux : nous ne sommes financés ni pour nos opérations de prévention, ni pour la formation de nos praticiens, nous ne bénéficions pas du forfait que reçoivent les médecins libéraux pour la prise en charge des maladies longue durée (ALD)… »

Des missions de service public

De son côté, Hélène Honde, secrétaire du syndicat CGT du GCM, insiste sur toutes les missions de service public remplies par les centres de santé et non financées par l’État : coordination des soins, accès de tous sans discrimination, accueil de populations précaires… « Seulement, ajoute-t-elle, depuis le début de la crise, la direction reste inerte face à tout ce qui est interpellation des pouvoirs publics et prend des orientations qui renient les fondamentaux du mouvement mutualiste. » Le Syndicat des médecins comme celui du personnel dénoncent par ailleurs « une gestion déplorable » et notamment, s’indigne le Dr Eddi, « des charges centrales trop importantes, et une carence totale pour récupérer le remboursement de l’activité des médecins auprès de la Sécurité sociale : 13 millions d’euros de créances couvrant les cinq dernières années ont ainsi été perdus par l’entreprise. Une perte pointée dans le rapport de l’Igas de juillet 2012. Il y a, par ailleurs, une sous-utilisation de l’accord national qui permet de recevoir un forfait de 46 euros par an et par patient ayant signé avec un généraliste un accord de coordination des soins. L’entreprise a été dans l’incapacité de dépasser le nombre de 28 % de patients coordonnés par un médecin traitant, alors qu’à la Croix-Rouge, par exemple, il y a eu 90 % d’accords signés. » Toujours est-il que le GCM se déclarait en cessation de paiements au mois de novembre 2011 et était placé en redressement judiciaire. La direction du GCM proposait alors un plan comportant notamment un changement du contrat des médecins 
généralistes qui devaient passer d’une pratique rémunérée à la fonction à une pratique payée à l’acte. Pour les médecins, il s’agit de les inciter à faire davantage d’actes, donc d’aller plus vite, « en cassant un système bâti justement sur ce paiement à la fonction ». En effet, le généraliste avec ce statut a été, depuis la création de ce réseau santé, la colonne vertébrale de cette médecine d’équipe, et c’est autour que se bâtissent une médecine globale, des actions de prévention qui, in fine, seront économiquement rentables pour la collectivité.

Malgré un apport de 3 millions d’euros débloqués par le Fonds national de solidarité mutualiste avec l’autorisation du gouvernement, face au refus de la plupart des généralistes de modifier leur contrat, les lettres de licenciement sont arrivées au mois de novembre dernier. Des propositions alternatives du Syndicat des médecins n’ont pas été retenues, et la direction n’est pas revenue sur sa décision. Fin novembre 2012, Patrick Verdeau, directeur général du GCM, nous expliquait : « Nous sommes en redressement judiciaire, avec l’impérieuse nécessité de réussir notre plan dans un délai très court. Arrêter ce plan de restructuration, ce serait mettre le GCM en danger immédiat de liquidation judiciaire. Nous sommes déterminés à maintenir nos onze centres de santé et tenons à conserver la médecine générale. Il sera donc nécessaire de recruter d’autres médecins généralistes et nous sommes prêts à le faire. »

Mais aujourd’hui, après une période de douze mois pour mettre en œuvre ce plan de redressement, le GCM est justement menacé de liquidation judiciaire. Motif : le plan de la direction ne pourrait régler la totalité des indemnités de licenciement. Entre-temps, la casse a commencé : la clinique mutualiste de Bonneveine a été vendue par le tribunal de grande instance de Marseille à la société DocteGestio, spécialisée dans la gestion locative de résidences hôtelières. Pour l’instant, elle continue son activité, avec toutefois 39 licenciements et, on s’en doute, un autre état d’esprit. Et des interrogations sur sa pérennité.

Menace de liquidation judiciaire

À Port-de-Bouc, où les quatre médecins généralistes licenciés sont partis, Patricia Fernandez-Pédinielli, maire de cette petite ville, s’inquiète : « 53 % de la population de notre ville, dont le revenu moyen par habitant est de 33,75 % inférieur à la moyenne départementale, utilise le centre de santé mutualiste où aucune distinction n’est faite entre les mutualistes et les non-mutualistes qui n’ont que des minima sociaux. En outre, les médecins qui partent ont mené nombre d’actions de prévention, en particulier en ce qui concerne l’amiante, et les cancers professionnels qui se déclarent actuellement dans cette zone rendent ces actions toujours d’actualité. Au-delà de leur pratique, ils s’inscrivent dans une véritable politique 
de santé publique à l’échelle du territoire. »

Soutenus par l’Association des amis de la médecine sociale et mutualiste, créée en septembre dernier sous l’impulsion du comité de soutien, les médecins licenciés disent, quant à eux, vouloir créer des centres de santé fidèles aux fondamentaux de cette médecine sociale partout où ils le pourront, en s’associant sous forme de société coopérative d’intérêt collectif (SCIC). Pour cela, ils ont le soutien de la Fédération nationale des centres de santé, les municipalités où sont implantés des centres se mobilisent dans le même sens, et de jeunes médecins se déclarent prêts à rejoindre cette démarche.

À Port-de-Bouc, la municipalité a déjà mis à leur disposition des locaux pour recréer un centre médical dans la ville. Pour Patricia Fernandez-Pédinielli, « il est hors de question que ces médecins partent et nous accompagnerons leur projet dans la mesure de nos possibilités, car il nous paraît conforme à celui qui existait ici au départ. On a l’impression de recommencer une histoire ». Une histoire que des projets en cours dans d’autres villes du département et dans les quartiers nord de Marseille pourraient peut-être réécrire…

(1) Ministère de la Santé, 
de la Jeunesse et des Sports, Direction de l’hospitalisation 
et des soins, juin 2007.

« une mission irremplaçable de service public » Nathalie Lefebvre, vice-présidente du conseil régional Paca, en charge des questions de service public et de démocratie, appelle à la mobilisation : « Le réseau de santé mutualiste s’est créé avec pour fondement la justice et la solidarité. Il faut non seulement le conserver mais le développer au regard de la situation économique et sociale de notre département où les inégalités s’accroissent face à l’accès aux soins. Ce réseau pionnier a une mission irremplaçable de service public. Et quand on voit la casse en ce domaine avec des fermetures d’hôpitaux, de maternités, on est convaincu qu’il faut se battre pour que soit débloqué le financement nécessaire au maintien d’une offre de soins accessible à tous, dans les centres de santé comme dans les hôpitaux. »