Santé : Le rapport Larcher, une logique d’entreprise pour l’hôpital

« Le malade d’abord », « partir des besoins de santé », « ne jamais oublier qu’il y a des missions de service public »… Présentant son rapport sur les missions de l’hôpital, qu’il a remis hier au chef de l’État, le sénateur (UMP) Gérard Larcher n’a pas lésiné sur les bonnes intentions. Absents de son discours, les mots d’« économies », de « fermetures » (d’établissements). Non, il n’a pas voulu « faire oeuvre de cartographe, ni d’audit comptable », dit-il, espérant chasser les craintes, très ancrées chez les usagers, de voir apparaître de nouvelles zones sombres sur la carte hospitalière, ou de nouvelles coupes budgétaires. À l’en croire, ce ne sont pas les « questions financières » qui justifient la réforme dont il dessine les grandes lignes, mais « la sécurité et la démographie médicale ». Pourtant, à la lecture, le rapport Larcher apparaît bien comme une boîte à outils pour réaliser une bonne partie de l’objectif des 5 milliards d’euros d’économies sur la Sécu annoncé il y a trois jours par le ministre du Budget.

La liquidation de nombreux services

Pièce maîtresse des propositions : M. Larcher préconise des « rapprochements entre hôpitaux publics sur la base d’exigence de qualité et de sécurité ainsi que de pertinence économique ». Ils prendraient la forme de « communautés hospitalières de territoires fondées sur un projet d’activités médicales commun et dotées de compétences stratégiques » (ressources humaines, logistique, investissements). Sous le contrôle des Agences régionales de santé (structure destinée à remplacer les Agences régionales d’hospitalisation, bras armé de l’État pour mener les restructurations), ces communautés pourraient mettre en oeuvre des « mutualisations », des « spécialisations ». Évoquant la chirurgie, le sénateur indique : « La sécurité du patient prime sur la proximité. » Comme si les deux n’allaient pas de pair, comme l’ont démontré les défenseurs de maternités et d’hôpitaux de proximité. « On peut avoir un hôpital central avec un plateau technique important (un CHU dans les grandes villes) et des hôpitaux périphériques avec des consultations, de la gériatrie, des soins palliatifs », explique M. Larcher. Ainsi, au motif de « pertinence économique » et de « sécurité », le rapport laisse-t-il craindre la liquidation de nombreux services, chirurgie, urgences, maternité en particulier, - un objectif affiché par le rapport Vallancien, en 2006, prévoyant la fermeture de 200 blocs chirurgicaux.

Une menace crédibilisée par le rapport, lorsqu’il plaide pour la « transformation » de lits de court séjour en places en maison de retraite, pour le « redéploiement » de lits de médecine-chirurgie-obstétrique en soins de suite et de réadaptation, une « opportunité pour les hôpitaux de proximité ». Ou encore pour la « conversion de structures hospitalières en structures médico-sociales ». Se dessine donc un schéma articulé autour d’un (grand) hôpital, à la mission « centrée sur la phase aiguë », et des (petites) structures à la vocation de soins dits de proximité, visant notamment les personnes âgées. La constitution de telles « communautés » ne serait pas imposée mais… « fortement incitée » par la carotte financière : seules ces structures seraient éligibles aux aides à l’investissement.

un directeur devient un patron…

Autre volet du rapport : le changement de la gouvernance de l’hôpital, inspirée de celle de l’entreprise privée. Avec un directeur transformé en véritable patron, « seul responsable », un directoire et un conseil de surveillance en lieu et place de l’actuel conseil d’administration. Avec une « liberté d’organisation interne ». Et des médecins au statut modifié pour permettre, au nom de l’attractivité du secteur public, une part de rémunération variable en fonction de l’activité. Un « intéressement aux résultats financiers » pour les médecins et les personnels non médicaux est même envisagé. L’hôpital aurait-il pour nouvelle mission de faire des bénéfices ?

Concernant le secteur privé, le rapport prend acte de sa prédominance dans certains domaines (les deux tiers de la chirurgie sont réalisés par les cliniques) et se contente de proposer à ces établissements de signer un « contrat » les engageant au respect d’un minimum de règles de service public, en contrepartie de « subventions ». Le texte avance par ailleurs des propositions plus consensuelles pour améliorer la régulation des urgences et la permanence des soins par un numéro d’appel unique (le 15). Mais pas un mot sur l’asphyxie financière de la grande majorité des établissements, imputée, de fait, à un manque « d’efficacité ».

Nicolas Sarkozy a, sans surprise, très chaleureusement accueilli le rapport. Il présentera le 17 avril les « grandes orientations » d’une réforme de l’hôpital inspirée de ce texte, qui fera l’objet d’un projet de loi prévu pour octobre prochain.

Yves Housson